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一、意识障碍的定义及特征
意识是指人们对客观环境和主观自身状态的认识能力，是人脑反映客观现实的**形式。意识在**学上是指“神志清晰状态”或“醒觉状态”，在精神**学中意识是指精神活动的清晰度和清晰范围。对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识；对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。意识和意识活动的基础是意识清晰状态。所谓意识清晰状态，是指大脑皮质处于适宜的兴奋状态或预激状态。在这种状态下，大脑皮质的张力得以保持，为各种高级神经活动过程的迅速发生和发展以及各种条件联系的顺利进行提供了条件。在意识清晰状态时，才能清晰地认识外在各种客观事物及其内心活动，并能清晰地意识到自己的各种精神活动。意识清晰状态必须有完好的定向力、注意力及领悟能力。因此，人的各种心理过程具有准确、连续、灵活、主动及指向性等特点，而人的行为也就具有动机、目的、方向性和预见性。意识障碍是由脑功能的抑制所引起。意识障碍时首先是意识清晰程度受到破坏，致使大脑皮层的兴奋性产生了病理性的改变，对客观刺激物的感知及对自体的感觉不能产生明晰的印象，或感知困难，或完全不能感知；各种心理过程主动性降低，或互不联系，支离破碎，或停滞于某一阶段，局限于狭窄的范围内，各种条件联系不能顺利进行，致使分析综合困难，判断推理错误，或各种心理活动根本无法进行，事后部分或全部遗忘。二、意识障碍的分类
1.急性意识障碍
急性意识障碍主要是对周围环境的意识障碍，系由急性全身性疾病所致。通常分为意识水平的减低、意识内容的改变及意识范围的缩小三种类型。现将不同的急性意识障碍的发生机理、病因、基本概念及鉴别诊断分述如下。巴甫洛夫派认为意识障碍是由于大脑皮层抑制过程的扩散，是一种保护性抑制过程。由于大脑皮质抑制过程扩散的深度和广度不同，而出现不同意识障碍。当抑制过程扩散到整个大脑两半球皮质脑干时，则出现昏睡和昏迷。朦陇状态主要是由于第二信号系统位于时相状态，在第二信号系统的影响下，使第一信号系统的活动被释放出来，并受到皮质下部情感活动的支配，因此症状应是杂乱无章的性质。梦行状态是白天最强烈的一些刺激在大脑皮质抑制较浅的背景上仍处于活动状态。谵妄状态是由于大脑皮质的抑制过程不深，且抑制过程扩散到运动区最少，但第二信号系统被抑制，使第一信号系统及皮质下的活动相对占优势所致。精神错乱状态则可能是由于大脑皮质神经细胞活动极度降低，致使高级神经活动的基本过程减弱及衰竭，两个信号系统相互作用严重失调，同时无条件反射也是发生了严重障碍的结果。由于大脑皮质下兴奋占优势，这种兴奋对大脑皮质产生负诱现象，也可能由于大脑皮质存在病理性情性兴奋灶所致。潘菲尔德指出，意识与网状结构及大脑皮质关系十分密切，觉醒状态主要与网状结构有关，意识内容与大脑皮质有关。他认为特异性投射系统即各种感觉的传人通路，在脑干有侧支进入网状结构，后经非特异性或弥散性投射系统，由丘脑弥散性投射到大脑皮层，这些神经传人冲动维持着大脑皮质的清醒状态（又称上行激活系统）。另一部分为上行抑制系统，该系统对大脑皮质有抑制作用。在上行激活系统及上行抑制系统的共同作用下，使大脑皮层处于一种适宜的兴奋状态。人们只有在大脑皮质处于适宜的兴奋状态下，才能正确认识外界客观事物和自身各种精神活动。倘若将脑干切除或脑干受损使网状结构受到损害就会出现意识丧失，大块大脑皮质切除后却不一定出现意识丧失。总之，大脑皮质依靠网状结构上行激活系统维持其清醒状态，才能进行各种精神活动，而意识内容则是大脑皮质的整体功能，是人类特有的高级神经活动。（1）病因
产生意识障碍的病因多种多样，常由全身各种疾病所致，要想完全描述清楚也是十分困难的，但概括起来大致可分为几种：
全身各种躯体疾病：如肝脏疾病、肾脏疾病、肺部疾病、心脏疾病、内分泌疾病及各种原因所致的水与电解质紊乱等。感染中毒性疾病：如败血病、伤寒、中毒性痢疾及各种**物中毒及一氧化碳中毒等。脑器质性疾病：如颅脑外伤、颅脑肿瘤、脑寄生虫病、脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等。急性发作的各种功能性疾病：如急性心因性反应、癔症、急性精神**症及情感性障碍等。（2）症状
①嗜睡状态：意识清晰度轻微降低，以各种心理过程的反应迟钝为特征。在安静的环境下，病人常处于嗜睡状态，对轻微刺激可能没反应，但对其痛党反应仍保持，有回避动作。病人情感反应淡漠，对外界事物漠不关心，注意涣散，定向力较差。虽能与人交谈，但言语缓慢、简单，计算困难、记忆力减低。尚能做一些简单动作，亦可被唤醒，但刺激一消失即又复人睡。此时吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。意识恢复后则对当时情况记忆模糊、片断。②混浊状态：意识清晰度显著降低，精神活动极为缓慢，对外界刺激阈显著增高，除强烈刺激外，很难引起反应。思维活动十分缓慢，再三向病人提问只能获得极简单的反应或回答不出来。病人表情呆滞，反应迟钝，注意难以集中，记忆和理解十分困难。吞咽、角膜和对光反向尚存在，但可出现伸舌、舔唇、强握。**等原始动作。意识障碍消退后则大部分遗忘。③昏睡状态：又称浅昏迷。意识并未完全丧失，但意识清晰度降低较以上二者深，周围及自我定向力全部受损。对通常刺激如呼喊或移动病人肢体不能引起反应。用针刺病人皮肤可出现防御反射，用手指压迫眶上缘内侧可出现面部肌肉的运动。病人无主动行为，卧床、生活完全不能自理，二便失禁，思维及言语功能消失，无认知和记忆活动。深反射亢进或出现病理反射。可出现不自主运动、震颤。角膜及睫毛反射减弱，但对光反射仍保存。意识恢复后呈顺行性遗忘。④昏迷状态：意识完全丧失。注意、记忆、思维及语言功能消失，对任何刺激都无反应，无自主运动。生理反射如压眶、角膜、对光、睫毛等反射极度减弱或消失，可出现病理反射。意识一旦恢复，昏迷过程则全遗忘。⑤朦胧状态：不仅意识清晰程度降低，而且意识范围缩小或狭窄。病人的活动集中较狭窄的范围内，对一定范围内的各种刺激能够感知，并能作出正确的反应，能完成某种连续的行动，但对一定范围以外的事物则感知、判断较为困难，甚至难以给予正确的评价或构成歪曲印象。此类病人有定向障碍。在朦胧状态的基础上可出现片断的幻觉、错觉及妄想，以及在幻觉、妄想的支配下出现精神运动性兴奋和冲动行为而危及周围人或自身安全。意识朦胧状态可突然发生，突然终止，持续时间为数分钟、数小时或数天。发作过后常可进人深度睡眠状态。当意识恢复后对病中体验可有部分或全部遗忘。⑥漫游性自动症：这是一种特殊形式的意识范围狭窄性发作病。病人在意识障碍中常出现一些无目的的、且与当时处境极不相适应的、甚至毫无意义的复杂的动作或行为，如刻板地进行开门、关门动作，或在室内外无目的地进行徘徊等。此症状都是突然发生，突然消失。清醒后记忆丧失。⑦谵妄状态：属以意识内容改变为主的意识障碍。不仅意识清晰度明显降低，同时产生大量的错觉和幻觉。幻觉以生动、丰富、逼真、形象的视幻觉为主，语言性幻听较少见。病人在感知障碍的影响下，常出现恐怖、紧张的情绪反应，呈现不协调的精神运动性兴奋，病人出现逃跑、冲动、伤人损物或自伤行为。病人的判断及指向性思维受损，可出现思维不连贯及片断的被害妄想，有的少语、喊叫或自言自语。周围定向障碍，自我定向尚保存。意识障碍日轻夜重，呈波动性。一般保持数小时至数月不等。意识恢复后病人对病中经历常部分或全部遗忘。⑧精神错乱状态：与谵妄状态基本相同，亦属意识内容的障碍，但较谵妄状态为重，病人的周围意识和自我意识的丧失。思维极度不连贯，喃喃自语，可有片断的幻觉和妄想。情感表现茫然、迟钝、恐怖、焦虑。行为兴奋不安，乱动，做一些杂乱无章无目的的小动作。通常持续数日、数周或更长。亦见有昼轻夜重之特点。意识恢复后全部遗忘。⑨梦幻状态：是在意识清晰度降低的同时，出现以假性幻觉为主的错觉、幻觉与妄想性质的幻想性体验，病人似乎处于梦境之中，这些体验往往与其他想像性体验相结合。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，病人经常沉溺于幻觉的体验之中，与外在周围环境失去联系，自我定向通常不受损害。病人既参与梦幻状态的体验，但又往往以旁观者的身份出现。此种状态可持续数周至数月之久。2.功能性精神疾病所伴发的急性意识障碍
（1）精神**症。精神**症病人通常是在意识清晰的情况下而出现个性改变、思维、情感、意志行为的**，整个精神活动与环境的不协调为主的临床表现，而不出现意识障碍。此时病人表现兴奋躁动，冲动损物，甚至可出现伤人或自伤行为，情绪恐惧不安。无端地出现哭闹或喜悦。待经治疗好转后，病人对此阶段病中情况常有部分遗忘。当在明显精神刺激下而诱发起病者，病人可出现意识朦胧状态，情绪表现紧张、焦虑、恐惧，兴奋躁动，定向障碍，伴有反映精神刺激内容的片断的幻觉和妄想，言语零乱，逻辑推理较荒谬。当在感染、中毒、分娩或颅外伤等因素影响下起病时，病人常出现不同程度的意识障碍，而表现为意识朦胧状态，谵妄状态或梦样状态等。此时病人定向障碍，兴奋躁动，思维不连贯，语言支离破碎，有明显的错觉、幻觉和妄想。他们表现情绪紧张、恐惧、焦虑不安，可表现伤人、损特或**行为。本病的特点为：①急性意识障碍的维持时间不久，等急性期过后或感染、中毒、精神因素等消失之后，意识障碍即消失。②意识恢复后表现出来的是精神**症的基本症状，即思维、情感、意志行为的**，整个精神活动与外在环境的不协调。（2）躁狂状态。急性躁狂：发病较急，常出现意识障碍，此时病人情绪异常高涨，表现兴奋、激动、狂喜甚至狂呼乱叫，不停地高呼口号，对人粗暴无礼，言语显著增多，可达到声嘶力竭程度，语无伦次，有夸大妄想。严重者动作增多，一刻也不安宁，赤身**到处乱跑，破坏家具，撕毁衣被等，病人由此可过渡到谵妄性躁狂。（3）谵妄性躁狂：病情由急性躁狂过渡而来，此时病人意识不清，定向错误，有幻觉、错觉和妄想。病人高度激动兴奋，不食、不眠，言语动作一刻不停，语句毫无联系，只是狂呼大叫，声音嘶哑，语不成声，动作毫无目的性。情绪紧张，全身战栗，大汗淋漓，脉搏加快，瞳孔散大，体温升高，二便不能自理，若不及时治疗则可衰竭致命。待处理好转后，病人对病中经过大部或全部遗忘。本病的特点为：①有躁狂或抑郁反复发作史。②病人其基本症状是情绪高涨、思维奔逸和动作增多。③急性躁狂或谵妄性躁狂发作多由轻性躁狂发展而来。④一旦急性意识障碍消失后，暴露出来的是躁狂症的基本病症状。（4）癔症。癔症前几天人常在精神刺激后急性起病，而呈现不同程度的意识障碍。①轻度意识障碍：多由精神因素诱发呈急性起病，在此情况下的病人情感反应十分强烈，表现哭笑无常，在地上打滚，吵闹，喊叫，大发雷霆，胸闷弊气，捶胸顿足，撕衣服，拔头发，以头撞墙等情感暴发表现。转而破涕为笑，伴有戏剧样表情动作，病人的意识活动多局限于与情感有关的内容上。通常发作时间短暂，发作过后出现部分遗忘。②意识朦胧状态：病人在这种状态下，一方面表现意识清晰度明显降低，一方面表现为意识范围狭窄，病人的整个精神活动与引起发病的不愉快的内心体验相一致。定向力不完整，病人对周围环境的感知比较迟钝，行为动作亦与精神刺激所致的不快体验相符合，情感反应生动鲜明，病人的动作和表情具戏剧性和表演性。在意识范围缩小和强烈情感的影响下，病人可出现属于幻想性和心因性幻觉和错觉，幻觉以幻视较多见，幻视的形象鲜明具体，有时自己也参加到幻觉场面中去，有的幻觉具有神鬼狐仙等**色彩。此种朦胧状态常急剧产生而停止。持续时间通常不超过几十分钟。待发作过后大多全部或部分遗忘。③昏睡状态：当病人意识障碍较深时，对外界的通常刺激不起反应，终日闭目卧床不动，或偶有翻身。此时推之不动，呼之不应，双目紧闭，如翻开眼皮可见眼球转动或斜视一侧，检查瞳孔大小正常，肌张力增高，活动肢体多有抵抗感，痛沉刺激反应减弱，角膜对光反向保存，腱反射亢进或可出现病理反射。意识恢复后对其病中经过全部遗忘。本病的特点为：①有明显的精神因素及由此而引起的强烈情感体验。②有明确的癔症性格特点。③症状的产生和消失与暗示有密切关系。④症状具有多样性，病状带有明显的情感色彩和戏剧性或表演性。⑤虽可出现躯体功能障碍，但无与临床症状相应的阳性切片发现。（5）反应性精神病。急性反应性精神病系由突然和十分